(재) 나섬 & (사) 공간치유드림

다시 내 집 re:home[리홈] 신청서

- 기관신청형 -

성 명	(□남 □여)			생년월일	(만 세)
주 소
연 락 처				추천인	ex: 기관담당자 직책 및 성명
세대유형	ex: 한부모가정, 조손가정, 홀로어르신 등
주거지 유형	□ 아파트 □ 다세대주택 □ 단독주택 □ 기타 ( ex: 원룸, 오피스텔 )
주거지 면적(㎡)
생활유형	□ 수급자 □ 차상위( ) □ 정부지원 신청 중 □ 일반 저소득
제출서류	공통서류		해당자 제출서류
	□ 신청서(양식) 1부 □ 개인정보 활용 동의서		□ 수급자증명서(해당자) □ 차상위증명서(해당자) * 제출서류 해당자에 한하여 최근 3개월 이내 발급 분 제출
대상자 신청 동의 여부	대상자는 정리수납 전문가의 조언에 따라 불필요한 짐을 확실히 배출할 의지가 있습니다. □ 동의 □ 미동의 * 미동의 시 사업 적용이 어려울 수 있습니다.
사례 제공 동의 여부	본 사업 활성화를 위한 후원요청 캠페인, 영상, 재단 출판물 홍보 사례 제공에 동의합니다. □ 동의 □ 미동의 * 사례제공 미동의 시 사업 적용이 어려울 수 있습니다.
노출 동의 여부 (중복체크)	대상자	□ 영상/사진촬영(얼굴노출가능) □ 영상/사진촬영(모자이크 처리)
	주거지	□ 주거지 노출 가능 * 주거지 노출 및 촬영 미동의 시 사업 적용이 어려울 수 있습니다.
신청 사유(추천 의견)
10줄 이내 작성

사진(집 내부)
※필수 제출 ※필요 시, 칸 추가 삽입

위 기재된 모든 내용은 일체의 허위와 부정사항이 없음을 서약하며 “다시 내 집 re:home[리홈]”을 신청합니다.

년    월    일

신청인(대리인/기관)                      (서명 또는 인)

재단법인 나섬 귀하

개인정보 수집·이용·제공 동의서

1. 개인정보 수집･이용에 관한 사항
수집･이용 목적	[전문가 서비스 대상자 선정 및 서비스 제공] 사업지원관리(사업 신청, 조사, 제공, 계획수립, 실행, 자격확인 등)
수집･이용할 항목	성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 주거유형, 가족관계, 주거현황, 신청내용, 타기관 지원현황, 신청기관 정보, 제출서류 등
보유기간	[이용기간] 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 [보유기간] 사업종료 후 3년
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
고유식별정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
2. 정보 공개에 대한 동의
수집･이용 목적	사업 모집, 수행, 집행 결과 안내 및 사례집 제작 등을 위한 정보 제공 등
수집･이용할 항목	재단 사업 홍보, 모금 등을 위한 제작
보유기간	[이용기간] 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 [보유기간] 사업종료 후 3년
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고유식별정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
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개인정보를 제공받는 자	∙ 기관 사업담당자 및 사업참여자
제공받는 자의 이용목적	∙ 대상자 모집, 적격여부 등 판단
제공되는 개인정보 항목	[1. 개인정보 수집･이용에 관한 사항] 중 개인정보 수집･이용의 수집･이용할 항목
제공받는 자의 개인정보 보유 기간	[이용기간] 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 [보유기간] 정보주체의 동의 없이 보유하지 못함
변경에 관한 사항	위 사항의 변경내용이 있을 시 변경 내용을 당사자에게 안내합니다.
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개인정보 보호법 등 관련 법률에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. 년 월 일 본인(신청대리인/기관)성명 : (인)

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