(재) 나섬 & (사) 공간치유드림

2026 다시 내 집 re:home[리홈] 신청서

- 기관신청형 -

성 명	(□남 □여)		생년월일	(만 세)
주 소
연 락 처			추천인	ex: 기관담당자 직책 및 성명
세대유형	ex: 한부모가정, 조손가정, 홀로어르신 등
주거지 유형	□ 아파트 □ 다세대주택 □ 단독주택 □ 기타 ( ex: 원룸, 오피스텔 )
주거지 면적(㎡)
생활유형	□ 수급자 □ 차상위 □ 정부지원 신청 중 □ 일반 저소득
제출서류	□ 신청서 □ 개인정보 수집·이용 동의서 □ 수급자증명서(해당자) □ 차상위증명서(해당자) * 제출서류 해당자에 한하여 최근 3개월 이내 발급 분 제출
사업신청동의	대상자는 정리수납 전문가의 안내에 따라 불필요한 물품을 정리 및 배출하는 데 동의합니다. □ 동의 □ 미동의 ※ 미동의 시 사업 참여가 제한될 수 있습니다.
사후관리참여 동의 사항	※ 아래 항목은 사업 참여를 위한 필수 동의 사항입니다. ① 사후관리 방문 동의 (필수) 대상자는 사업 적용 약 1개월 후, 신청기관 담당자의 주거지 방문 사후관리에 동의합니다. (정리 유지 여부 확인, 사진 촬영, 간단한 설문 포함) □ 동의 □ 미동의 ※ 미동의 시 사업 참여가 불가합니다. ② 오프라인 교육 참여 동의 (필수) 대상자는 정리 유지 및 관리를 위한 오프라인 교육(1회)에 참여하는 것에 동의합니다. □ 동의 □ 미동의 ※ 미동의 시 사업 참여가 불가합니다.
사례제공동의	본 사업의 취지 확산을 위한 사례 제공에 동의합니다. □ 동의 □ 미동의 ※ 사례 제공 범위는 비식별 처리 등 보호 원칙을 준수합니다.
촬영·노출동의 (중복체크)	□ 사후관리 및 사업 기록 목적의 사진·영상 촬영에 동의합니다. (선택) □ 얼굴 노출 가능 □ 얼굴 모자이크 처리 □ 주거지 촬영 및 노출에 동의합니다. ※ 미동의 시 사업 참여가 제한될 수 있습니다.
신청 사유(추천 의견)
10줄 이내 작성
사진(집 내부)
※필수 제출 ※필요 시, 칸 추가 삽입

위 기재된 모든 내용은 일체의 허위와 부정사항이 없음을 서약하며

“2026 다시 내 집 re:home[리홈]”을 신청합니다.

년    월    일

신청인(대리인/기관)                      (서명 또는 인)

재단법인 나섬 귀하

개인정보 수집·이용·제공 동의서

1. 개인정보 수집･이용에 관한 사항
수집･이용 목적	[전문가 서비스 대상자 선정 및 서비스 제공] 사업지원관리(사업 신청, 조사, 제공, 계획수립, 실행, 자격확인 등)
수집･이용할 항목	성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 주거유형, 가족관계, 주거현황, 신청내용, 타기관 지원현황, 신청기관 정보, 제출서류 등
보유기간	[이용기간] 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 [보유기간] 사업종료 후 3년
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
고유식별정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
2. 정보 공개에 대한 동의
수집･이용 목적	사업 모집, 수행, 집행 결과 안내 및 사례집 제작 등을 위한 정보 제공 등
수집･이용할 항목	재단 사업 홍보, 모금 등을 위한 제작
보유기간	[이용기간] 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 [보유기간] 사업종료 후 3년
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
고유식별정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
2. 개인정보 3자 제공 내역
개인정보를 제공받는 자	∙ 기관 사업담당자 및 사업참여자
제공받는 자의 이용목적	∙ 대상자 모집, 적격여부 등 판단
제공되는 개인정보 항목	[1. 개인정보 수집･이용에 관한 사항] 중 개인정보 수집･이용의 수집･이용할 항목
제공받는 자의 개인정보 보유 기간	[이용기간] 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 [보유기간] 정보주체의 동의 없이 보유하지 못함
변경에 관한 사항	위 사항의 변경내용이 있을 시 변경 내용을 당사자에게 안내합니다.
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개인정보 보호법 등 관련 법률에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. 년 월 일 본인(신청대리인/기관)성명 : (인)

※  개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음